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銀保監會通報人保財險保險詐騙案:涉案15筆近300萬元

2019-10-16 12:31:08 來源:亞匯網 作者:小亞 打印 字號:  

【重磅】銀保監會曝光大病保險詐騙案,金額近300萬!人保財險蘭分被抓典型!行業掀全面自查風暴!

來源:A智慧保

一起大病保險詐騙案,掀起一場行業自查風暴。10月16日,銀保監會曝光人保財險蘭州分公司人士騙取大病保險資金15筆,金額近300萬元。一場反思自查風暴已掀起,為期一個月。

銀保監會發布《關于中國人民財產保險股份有限公司蘭州市分公司員工涉嫌詐騙大病保險資金的情況通報》

案情還原:人保財險員工利用職權,謀私近300萬

《通報》顯示:

2019年6月,人保財險所屬蘭州市分公司在開展大病保險業務核查過程中發現公司工作人員涉嫌偽造票據、騙取大病保險資金。因該情節嚴重,監管已進行徹查,并將部分資金追回。

經監管調查發現

人保財險蘭州市分公司大病保險服務窗口工作人員李某利用職務之便,伙同他人大量、多次偽造異地就醫病歷和報銷材料,騙取大病保險資金用于購買房產、奢華消費和網絡賭博等,涉及賠案15筆,金額298.9萬元。

但因為人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫保局就2018年大病保險項目進行清算,所以,還未造成醫;饟p失。

目前,李某已自首,公安機關初步認定該案為內外勾結騙保案件,并拘捕其他涉案人員2人,已追回大部分損失。據監管透漏,案件仍在進一步偵辦中。

對于案件進行總結,就是人保財險蘭州分公司的員工李某,借職務之便,以徇私為目的,動了大病保險的“蛋糕”,騙取了近300萬資金來購房、奢侈消費、賭博等。

反思:詐騙案暴露內控漏洞

對于該情節,銀保監會嚴厲指責與批評,銀保監會也針對該案件,進行了系列反思。李某一案性質嚴重,影響惡劣,反映人保財險大病保險工作中還存在明顯不足。

反思一:人員管控薄弱

人保財險蘭州市分公司大病保險業務崗位制約機制不健全,對關鍵業務人員管理不到位,合規和風控存在嚴重漏洞。

反思二:內控能力不足

人保財險蘭州市分公司異地就醫報銷事后審核流于形式,這是李某等人作案得手的重要原因。

反思三:系統建設滯后

人保財險蘭州市分公司大病保險信息系統與當地醫保部門系統沒有實現對接,不能實時核實報銷人員身份,難以有效預防案件發生。

上述問題的根源在于人保財險對大病保險業務的重要性認識不夠,對分支機構的管控不嚴,在人力資源、信息化建設等方面的投入不足,系統風控能力亟需提高。

人保被問責,行業緊急自查

銀保監會在通報中明確指出,人保財險的問題在其他開展大病保險業務的保險公司中也不同程度的存在,并提出了要求,表達了決心。

確保大病保險資金安全

全行業要進一步認識大病保險工作的重要意義,不斷提升專業能力,提高服務水平,確保大病保險資金安全,維護參保群眾合法權益,將黨中央、國務院的惠民政策落到實處。

問責人保財險決不姑息

人保財險要認真配合公安機關開展案件調查,抓緊追償,減少損失;對直接責任人和負有管理、領導責任的人員嚴肅問責。案件進展和問責情況要及時報銀保監會。我會也將依法采取進一步的監管措施。

吸取教訓查補漏洞

大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓,對照國務院有關大病保險的政策要求和銀保監會的監管制度,舉一反三,認真查找問題,補齊內控漏洞,全面加強管理。規范大病保險業務流程,完善異地就醫案件調查核實機制,加強專業隊伍建設,防范欺詐騙保行為。

11月15日前全面自查整改

大病保險承辦公司要對大病保險監管制度落實情況開展全面自查,對異地就醫案件進行重點排查,發現問題及時處理、認真整改,并于2019年11月15日前將自查和整改情況報銀保監會。

速覽大病保險

大病保險是黨中央、國務院高度重視的一項民生工程,將大病保險交由保險業承辦是對保險業的信任和托付。銀保監會高度重視大病保險工作,多次強調要以最高標準辦好大病保險,以最嚴要求管好大病保險。

所謂大病保險,是指為提高城鄉居民醫療保障水平,在基本醫療保障的基礎上,對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。

具體做法是從城鎮居民醫;、新農合基金或城鄉居民醫;鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金,通過招投標方式向符合經營資質的保險公司購買大病保險?梢哉f,大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸,在基本醫;A上,可以二次報銷。

2012年8月24日,國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、原保監會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布,明確針對城鎮居民醫保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況,引入市場機制,建立大病保險制度,減輕城鄉居民的大病負擔,大病醫保報銷比例不低于50%。

2013年,我國開始參與大病保險的試點地區,基本都采取“免費”參保方式,保險資金來源于居民醫;I集資金或歷年結余基金,不需參保人員額外繳費。

在2016年下半年,監管機構首次提出退出機制。為了防止保險公司中途退出,并防止大量的醫療、投保等數據涉密,原保監會還設兩道關卡,即限制三年經營并引入退出機制等。

截至2017年底,大病保險已經基本覆蓋全國。

2019年政府工作報告明確表示,降低并統一大病保險起付線,報銷比例由50%提高到60%,進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔。

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